konsep trauma kapitis

askep cidera kepala

diagnosa keperawatan

1)    Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

2)    Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

3)    Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

4)    Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b . d output cairan berlebihan

5)    Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

6)    Perubahan proses pikir b. d perubahan fisiologis; konflik psikologis.

7)    Kerusakan mobilitas fisik b. d kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

8)    Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

9)    Perubahan proses keluarga b. d transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

10) Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b. d kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

A.   Rencana tindakan keperawatan

1.    Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan:

·         Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

·         Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

intervensi:

1.Tentukan faktor-faktor yg  menyebabkan koma/ penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.

 2.Pantau /catat sta

tus neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.

 3.Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.

 4.Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

 6.Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.

 7.Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

 8.Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.

 9.Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

10.Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

 11.Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik.

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan:                                                                                              

·         mempertahankan pola pernapasan efektif.

       Kriteria evaluasi:

·         bebas sianosis, GDA dalam batas normal

intervensi:

1.Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan.

 2. Catat ketidakteraturan pernapasan.

 3.Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.

 4.Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

 5.Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.

 6.Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. 

 7.Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

 8.Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.

 9.Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

 10.Lakukan ronsen thoraks ulang.

 11.Berikan oksigen.

 12.Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.

3.Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan:

·         Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

      Kriteria evaluasi:

·         Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

intervensi:

1.Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.

 2.Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

 3.Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

 4.Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.

 5.Berikan antibiotik sesuai indikasi

4)   4. resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b. d output cairan berlebihan

tujuan: tidak ada tanda – tanda edema ferifer atau paru-paru

kriteria : TD, BB, Nadi, intake dan output dalam batas normal

intervensi:

1.Pertahankan secara ketat asupan dan keluaran

 2.Timbang BB setiap hari

 3.Kaji dan observasi suara napas, fokal fremitus,

 4.Moinitor TTV

 5.Catat perubahan turgor kulit, kondisi mukosa mulut, dan karakter sputum

 6.Hitung jumlah cairan yang masuk dan keluar

 7.Kolaborasi:

-      berikan cairan  infus sesuai indikasi

8. monitor kadar elektrolit sesuai intruksi